呕吐的概念

恶心：为上腹部不适和紧迫欲吐的感觉，常伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低及心动过缓等，常为呕吐的前奏，是一种特殊的主观感觉。

呕吐是通过胃压迫，使胃或部分小肠内容物（如食物、胃液、胆汁等）经食管、口腔排出体外的现象。定性：是一种患者自己或患者家属，能感觉到、观察到的身体异常情况，在医学上将呕吐称为症状。

有声有物谓之呕。

有物无声谓之吐。

有声无物谓之干呕。

按照发生机制分类

其发生机制可分为反射性呕吐、中枢性呕吐和前庭障碍性呕吐。

1.反射性呕吐

（1)咽刺激：吸烟、剧咳、鼻咽部炎等。
（2)胃、十二指肠疾病：急／慢性胃炎、消化性溃疡、功能性消化不良、急性胃扩张或幽门梗阻等肠道疾病、急性阑尾炎、各型肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、腹型过敏性紫癜等。
（3)肝胆胰疾病：急性肝炎、肝硬化、肝淤血、急慢性胆囊炎或胰腺炎等。
（4)腹膜及肠系膜疾病：如急性腹膜炎。
（5)其他疾病：如百日咳、支气管扩张、尿路结石、急性肾孟肾炎、急性盆腔炎、异位妊娠破裂、急性心肌梗死早期、心力衰竭、青光眼、屈光不正等。

2.中枢性呕吐

（1)神经系统疾病：①颅内感染：如各种脑炎、脑膜炎、脑脓肿；②脑血管疾病：如脑出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病及偏头痛等；③颅脑损伤：如脑震荡、脑挫裂伤或颅内血肿等；④癫痫，特别是持续状态；⑤颅脑肿瘤。
（2)全身性疾病：感染、内分泌代谢紊乱（早孕、糖尿病酮症酸中毒、甲亢危象、甲状旁腺危象、尿毒症、肝昏迷、低血糖、低钠血症）、休克、中暑、急性溶血等。
（3)药物：洋地黄、吗啡、环磷酰胺及其他抗肿瘤药物、麻醉药物等。
（4)中毒：乙醇、重金属、一氧化碳、有机磷农药、鼠药等。
（5)精神因素：胃神经症、癔症、神经性厌食等。

3.前庭障碍性呕吐

迷路炎、晕动症（晕车、船）、梅尼埃病等。

问诊要点

一、诱因

比如有无不洁饮食，误服毒药，药物及酗酒史，女性患者有无停经史，有无高血压、糖尿病、肾病和腹部疾病及手术史，有无颅脑疾病及外伤史等。

二、呕吐特点

喷射性呕吐常见于中枢性疾病如颅内高压、颅内肿瘤、颅内感染。
大量呕吐往往多见于胃潴留、胃扩张。

三、呕吐与进食关系

晨起呕吐见于早孕反应，夜间呕吐见于幽门梗阻，餐后集体发病者多为食物中毒，餐后立即呕吐见于食道狭窄梗阻、肿瘤。

四、呕吐物性质

呕吐大量宿食见于幽门梗阻，呕吐物有粪臭见于低位小肠梗阻。

五、伴随症状

除常规的体格检查外，还应注意：

（1)精神及神志状态。

（2)有无水肿或脱水征及营养情况。

（3)有无发热、贫血、黄疸及酮味、尿味、肝臭。

（4)心脏检查有无心律失常、心率快、心力衰竭的体征。（如心衰或者心梗、心律失常也可引起恶心呕吐症状。）

（5)腹部检查腹壁有无手术瘢痕、肠型、胃型、胃及肠蠕动波、压痛、反跳痛、振水音，肠鸣音是否正常，腹部是否触及肿块，有无腹水。

（6)神经系统检查，应特别注意有无颈强直、眼球震颤，瞳孔是否等大等圆，眼压是否升高，视乳头有无水肿。有无病理反射。（排查中枢性疾病。）

（7)女性患者，必要时做妇科检查。（月经史要问，怀孕、妇科肿瘤、炎症也可引起。）

当收集的症状及体征越多，则越能准确诊断并给与及时有效的治疗。

恶心、呕吐分级标准

1、WHO关于抗癌药物引起恶心、呕吐的分级标准在临床药物疗效或方案评价中应用较多。恶心、呕吐分为０～Ⅳ级

０级：无恶心、呕吐；

Ⅰ级：只有恶心、无呕吐；

Ⅱ级：一过性呕吐伴恶心；

Ⅲ级：呕吐需要治疗；

Ⅳ级：难控制性的呕吐。

2、欧洲临床学术会议标准，将恶心、呕吐分开评估，各分４个等级。

恶心程度

０度：无恶心；

Ⅰ度：恶心，不影响进食和日常生活；

Ⅱ度：恶心，影响进食和日常生活；

Ⅲ度：因恶心而卧床。

呕吐程度

０度：无呕吐或只有轻微恶心；

Ⅰ度：每日１～２次呕吐；

Ⅱ度：每日３～５次呕吐；

Ⅲ度：每日＞５次呕吐。

不同消化系统导致恶心呕吐的鉴别诊断

1、急性胃炎或急性胃肠炎诊断要点：常常共同进食的人一起发病，多有进食不干净饮食的情况，吃的越多的病情越重；多伴有上腹部或肚脐周围绞痛；多伴有发热；查血常规可有白细胞和中性粒细胞升高；大便检查可有白细胞，并可以分离出病原体。

2、消化性溃疡急性穿孔诊断要点：多年反复发作的消化性溃疡病史；剧烈的上腹痛伴恶心呕吐；用手触摸肚子非常硬如板状，有明显压痛，腹部肌肉紧张；腹部 x 片有助于诊断。

3、胃窦部肿瘤因水肿或机械性因素导致幽门梗阻也比较常见：诊断要点：多有类似家族史，多见于中年男男性；以前有胃炎病史，近段时间明显体重减轻；恶心呕吐同时有呕血、大便发黑，没有规律的上腹部疼痛，消化道出血等；大便常规检查可发现潜血，上消化道造影检查、胃镜结合病理活检等有助于明确诊断。

4、十二指肠壅积症：指各种原因导致的十二指肠阻塞，从而导致十二指肠阻塞部位的近端扩张、食糜壅积而产生的临床综合征。诊断要点：典型的临床表现是诊断的重要依据，呃逆、恶心、呕吐是临床常见表现，主要在进食后出现，呕吐物含有胆汁，不适感可以根据体位改变而减轻；行X线钡餐检查有助于诊断；有需要时可以做选择性肠系膜上动脉造影以明确诊断。

5、急性腹膜炎：急性剧烈腹痛，用手按压腹部压痛广泛。

6、肠梗阻、腹痛，停止排大便和排气，肠鸣音亢进，肠型。

7、 胃粘膜刺激或炎症：有进食不干净饮食、或急性感染表现、或中毒史。

8、幽门梗阻或十二指肠梗阻：多呈喷射性周期性呕吐、胃蠕动波、振水音。

9、肠系膜上动脉综合征：瘦长型妇女多见、俯卧位可使症状缓解，x 线钡剂示十二指肠区段扩张。

10、输出襻梗阻：胃切除后 8-12 天出现呕吐含大量胆汁。

11、急性胰腺炎：上腹痛剧烈，向腰背部放射，血尿淀粉酶、脂肪酶升高。

另外，根据临床情况不同，选用药物也会有所不同：

1、胃肠道功能障碍性呕吐：可选用甲氧氯普胺、多潘立酮、昂丹司琼、伊托必利等。

2、晕动病呕吐：可选择东莨菪碱、盐酸地芬尼多、苯海拉明等。

3、妊娠期呕吐：维生素 B6 单用或联用多西拉敏是治疗妊娠期恶心呕吐一线药；还可选抗组胺药如苯海拉明、酚噻嗪类、甲氧氯普胺。

4、术后恶心呕吐：可选糖皮质激素、5-HT3 受体拮抗剂、丁酰苯类、甲氧氯普胺、东莨菪碱贴剂等，可联合用药。

5、化疗呕吐：可选 5-HT3 受体拮抗剂、糖皮质激素、NK-1 受体拮抗药、抑酸剂、甲氧氯普胺、氟哌啶醇、劳拉西泮、奥氮平等，可联合用药。