病历开什么合适
100次浏览 发布时间：2025-01-11 11:24:24
病历的开具应当 根据患者的病情和就诊需求进行。以下是一些建议：
主诉：
主诉应简洁明了地描述患者就诊时的主要症状或体征及其发病时间。例如：“发热、咳嗽3天”或“头晕、恶心2周”。主诉应与现病史内容一致，并引导医生对疾病进行初步诊断。
现病史：
现病史应详细记录患者本次疾病的发生、演变及诊疗过程，按时间顺序书写。包括症状的起始时间、持续时间、加重或缓解因素、已采取的治疗措施等。例如：“患者于3天前出现发热、咳嗽，无咳痰，自服退热药后症状有所缓解，但仍有咳嗽。”
既往史：
记录患者过去的疾病史、手术史、过敏史、家族史等，以便医生全面了解患者的健康状况。
个人史：
包括患者的出生日期、职业、生活习惯、吸烟饮酒情况等。
体格检查：
详细记录患者的体格检查结果，包括生命体征、各系统检查等。例如：“体温38.5℃，脉搏100次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。神清，咽部充血，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。”
辅助检查：
记录患者进行的相关检查及其结果，如血液检查、影像学检查等。例如：“血常规示白细胞计数12.0×10^9/L，中性粒细胞比例80%。”
诊断：
根据患者的病情和检查结果，给出初步诊断。例如：“上呼吸道感染”或“神经性眩晕”。
建议：
根据诊断结果，提出治疗建议或进一步检查的建议。例如：“建议患者继续抗感染治疗，并密切观察病情变化。”
示例病历
主诉：发热、咳嗽3天
现病史：患者于3天前出现发热、咳嗽，无咳痰，自服退热药后症状有所缓解，但仍有咳嗽。
既往史：无
个人史：无
体格检查：体温38.5℃，脉搏100次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。神清，咽部充血，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。
辅助检查：血常规示白细胞计数12.0×10^9/L，中性粒细胞比例80%
诊断：上呼吸道感染
建议：建议患者继续抗感染治疗，并密切观察病情变化。
请根据患者的具体情况调整病历内容，确保病历的准确性和完整性。
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